Un “deficit comunicativo e procedurale”: parole fredde e asettiche, ma dietro di esse si nasconde la tragedia vissuta da un bambino di due anni e quattro mesi, rimasto in fin di vita dopo il trapianto di un cuore danneggiato. Lo rivela l’audit interno dell’Ospedale Monaldi, che ha ricostruito con precisione gli errori della notte del 23 dicembre, quando l’organo destinato al piccolo è arrivato da Bolzano completamente congelato.
Il cuore, conservato in un blocco di ghiaccio anziché alla temperatura corretta di circa 4 gradi, ha richiesto venti minuti per essere estratto dal contenitore e ulteriori minuti per liberarlo dai sacchetti. Nonostante i medici sospettassero il danno, si è deciso di procedere con l’impianto: il cuore non ha funzionato e il bambino è stato collegato all’Ecmo, la macchina che lo tiene in vita ma che, nei quasi due mesi di utilizzo, ha provocato gravi danni agli altri organi.
L’audit evidenzia diversi problemi: dall’uso di un contenitore di trasporto datato e senza controllo di temperatura, alla mancata formazione del personale sul nuovo dispositivo disponibile dal 2023, fino all’uso di ghiaccio secco anziché quello naturale. Ma un punto chiave resta l’errore comunicativo: il medico che ha effettuato l’espianto sostiene di aver ricevuto conferma della corretta conservazione dell’organo, mentre nessuno dei membri presenti in sala ha effettivamente dato risposta affermativa.
Ieri l’Heart Team, composto da specialisti provenienti da tutta Italia, ha confermato il parere dell’ospedale Bambin Gesù di Roma: i danni subiti dal piccolo collegato all’Ecmo lo rendono non idoneo a un nuovo trapianto, chiudendo la porta a qualsiasi ulteriore operazione.
L’indagine interna del Monaldi mette in luce come un insieme di errori, sia tecnici sia comunicativi, possa trasformare una procedura salvavita in una tragedia evitabile. Dal ghiaccio secco al contenitore inadeguato, fino ai problemi di coordinamento tra i membri dell’equipe, ogni dettaglio ha contribuito a mettere in pericolo la vita di un bambino innocente.
